Formularz_PL

Formularz

Rownie偶 do pobrania w formacie PDF.

 

 

DANE OSOBOWE OPEIKUNA/ OPIKUNKI:

 

 
 
 
 
 
 
 
TAK
NIE
 
TAK
NIE
 
TAK
NIE
 
bardzo dobry -p艂ynne m贸wienie
dobry; p艂ynne m贸wienie z b艂臋dami
komunikatywny; rozumienie wystarczaj膮ce - mowa nie gramatyczna
s艂aby; rozumienie podstawowych s艂贸w - mowa z trudno艣ciami
podstawy; par臋 s艂贸w
 
dzia艂alno艣膰 gospodarcz膮 w Niemczech
dzia艂alno艣膰 gospodarcz膮 w Polsce
nie posiadam; ale chce za艂o偶y膰 w艂asn膮 dzia艂alno艣膰 w PL
nie posiadam; ale chce za艂o偶y膰 w艂asn膮 dzia艂alno艣膰 w DE
inne
 
Autobus
Ma艂y Bus
W艂asne auto
Samolot
 
DE
PL
inny kraj
 
 
 
posiadam
brak
 
osoby z cukrzyc膮
osoby z parkinsonem
osoby po wylewie
osoby sparali偶owane
osoby ze sztucznym odbytem STOMA
osoby z s膮da 偶o艂膮dkow膮 PEG
osoby z demencj膮
osoby z demencja zaawansowan膮
nie dotyczy 偶adnej z wy偶ej wymienionych rzeczy
inne choroby wieku starczego
samodzielne prowadzenie domu podopiecznego
 
TAK
NIE
 
w贸zek inwalidzki
podno艣nik przy艂贸偶kowy
艂贸偶ko inwalidzkie
domowy aparat do mierzenia ci艣nienia
aparat do pomiaru poziomu cukru we krwi
potrafi臋 za艂o偶y膰 rajstopy uciskowe
potrafi臋 opr贸偶ni膰 worek na mocz
potrafi臋 opr贸偶ni膰 PEG
potrafi臋 opr贸偶ni膰 STOMA
 
TAK
NIE
 
TAK
NIE
 
TAK
NIE
 
TAK
NIE
 
kobiet膮
m臋偶czyzn膮
oboj臋tnie
tylko jedna osoba
do dw贸ch os贸b
 
Tak do 2 razy
Tak nawet wi臋cej razy
Nie
 
 
TAK
Nie
 

freundlich, zuverl盲ssig, kompetent